様式第2号(第4条関係)
年 月 日 除害施設 新設・増設・改築 計画申請書
下妻市長 様
申請者 住所 氏名 印 電話
下妻市下水道条例第12 条の規定により申請します。
申請 者 排除水 量
住 所
1日排水量 m3 カドミウ
ム含有量 mg／l 氏
名
温度 ℃
職 業
水素イオン
濃度
水素指数 鉛含有量
mg／l 電
話
クロム
(六価) 含有量
mg／l 設置場 所 生物化学的
酸素要求量
5日間に mg／l
下妻市 砒素含有
量 mg／l 排水設備番
号
第 号 浮遊物質量
mg／l 総水 銀含
有量 mg／l 着手予
定
年 月 日 油脂 類含
有量 mg／l 完了予
定
年 月 日 クロ ム含
有量 mg／l 家屋所有者承諾 沃素消費量
mg／l 住
所
フェノール
類含有量 mg／l
銅含有量
mg／l 氏
名
亜鉛含有
有量
mg／l 鉄(溶解 性)含有 量
mg／l 住
所
氏 名
アルキ ル
水銀含有量 mg／l マンガン (溶解 性) 含有量
mg／l 排水設備所有者承諾
住 所
有機 燐含
有量 mg／l 氏
名
弗素含有
量 mg／l 上記のとおり除害施設工事を引き受けました。
年 月 日 指定工事店
住所 氏名 印
(注) 次の欄は、記入しないこと。 受
付
年 月 日 課長 課長補 佐
係長 係 備考
第 号
確 認
年 月 日
氏名 決
裁
